Ditt namn (obligatorisk)
Din epost (obligatorisk)
Din Adress (obligatorisk)
Postnummer (obligatorisk)
Ort (obligatorisk)
Telefon (obligatorisk)
Önskad hålstorlek (Uppge en (1) hålstorlek alternativt den uppklippbara om du är osäker). Gör du beställning på flera olika stomipåsar skriv då gärna under ”Övrigt” vilka hålstorlekar på vilka bandage. Uro finns endast i Uppklippbar, 20 mm, 25 mm, 29 mm, 32 mm.
Uppklippbar20 mm25 mm29 mm32 mm35 mm38 mm44 mm
Storlek på din stomi (mm) (obligatorisk)
Vilken typ av platta använder du idag? Obligatorisk (kryssa 1 alternativ) Konvex plattaSlät platta
Önskade Prover (Obligatorisk)
Aurum Plus Black (stomibandage) Aurum Xtra - Provförpackning (Kolostomi) Läs mer Aurum Plus Tömbar Black (Ileostomi) Läs mer Aurum Plus Sluten Black (Kolostomi) Läs mer Aurum Plus Uro Black (Urostomi) Läs mer Aurum Plus Soft Convex Tömbar (Ileostomi) Aurum Plus Soft Convex Sluten(Kolostomi) Aurum Plus Soft Convex Uro (Urostomi)
Vi skickar ENDAST prover av konvexa produkter om du som brukare redan idag använder konvex platta. Använder du inte konvex platta ber vi dig kontakta din stomiterapeut för utprovning
Tillbehör Ultraframe - Ytterförstärkning Läs mer Welland WBF - Hudskydd & Häftborttagning Läs mer Adhesive Remover Servett - Häftborttagning Läs mer Adhesive Remover Spray - Häftborttagning Läs mer Hyperseal - Tätningsringar Läs mer Hydroframe med Manuka Honung - Ytterförstärkning Läs mer
Stomibälte / Bråckgördel Informationsbroschyr Hansen Protection Gördel Läs mer
Vänligen notera: Tillbehören är INTE upphandlade i Västra Götalands Regionen. (Med undantag för Hydroframe med Manuka Honung - Ytterförstärkning) Därav har vi ej möjlighet att skicka prover av ovanstående kategorier till boende i dessa regioner. Vänligen kontakta er stomiterapeut/förskrivare för att prova upphandlade produkter vid behov.
Övrigt (andra önskemål på produktprov)
Samtycke
Axotan behandlar uppgifterna ovan för administrera din beställning av prover. Du har rätt att ta del av de uppgifter som du lämnat, och ditt samtycke till behandling kan när som helst återkallas. Axotan behandlar dina uppgifter i enlighet med gällande dataskyddslagstiftning och Axotans Integritetspolicy i vilken du finner mer information om hur Axotan hanterar dina personuppgifter.
Jag samtycker till att Axotan får behandla mina personuppgifter i syfte att administrera min beställning av prover i enlighet med Axotans Integritetspolicy. Jag samtycker också till att Axotan lagrar mina kontaktuppgifter för att kunna kontakta mig med information och erbjudanden.
