Ditt namn (obligatorisk)
Din epost (obligatorisk)
Din Adress (obligatorisk)
Postnummer (obligatorisk)
Ort (obligatorisk)
Telefon (obligatorisk)
Önskad hålstorlek (Uppge en (1) hålstorlek alternativt den uppklippbara om du är osäker). Gör du beställning på flera olika stomipåsar skriv då gärna under ”Övrigt” vilka hålstorlekar på vilka bandage. Uro finns endast i Uppklippbar, 20 mm, 25 mm, 29 mm, 32 mm.
Uppklippbar20 mm25 mm29 mm32 mm35 mm38 mm44 mm
Önskade Prover (Obligatorisk)
Aurum Plus Black (stomibandage) Aurum Plus Tömbar Black (Ileostomi) Läs mer Aurum Plus Sluten Black (Kolostomi) Läs mer Aurum Plus Uro Black (Urostomi) Läs mer
Tillbehör Ultraframe - Ytterförstärkning Läs mer Welland WBF - Hudskydd & Häftborttagning Läs mer Adhesive Remover Servett - Häftborttagning Läs mer Adhesive Remover Spray - Häftborttagning Läs mer Hyperseal - Tätningsringar Läs mer Hydroframe med Manuka Honung - Ytterförstärkning Läs mer
Stomibälte / Bråckgördel Informationsbroschyr Hansen Protection Gördel Läs mer
Vänligen notera: Aurum Plus Black är INTE upphandlade i Västra Götalands Regionen och Region Jönköping. Tillbehören är INTE upphandlade i Västra Götalands Regionen. Därav har vi ej möjlighet att skicka prover av ovanstående kategorier till boende i dessa regioner. Vänligen kontakta er stomiterapeut/förskrivare för att prova upphandlade produkter vid behov.
Övrigt (andra önskemål på produktpov)
Samtycke
Axotan behandlar uppgifterna ovan för administrera din beställning av prover. Du har rätt att ta del av de uppgifter som du lämnat, och ditt samtycke till behandling kan när som helst återkallas. Axotan behandlar dina uppgifter i enlighet med gällande dataskyddslagstiftning och Axotans Integritetspolicy i vilken du finner mer information om hur Axotan hanterar dina personuppgifter.
Jag samtycker till att Axotan får behandla mina personuppgifter i syfte att administrera min beställning av prover i enlighet med Axotans Integritetspolicy. Jag samtycker också till att Axotan lagrar mina kontaktuppgifter för att kunna kontakta mig med information och erbjudanden.
